Absender:

Antragstellung ausschließlich als PDF per E-Mail Bitte den Antrag ausgefüllt und mit allen Unterschriften versehen als PDF-Datei per E-Mail an: zustaendige-stelle@lgln.niedersachsen.de Landesamt für Geoinformation

und Landesvermessung Niedersachsen

Zuständige Stelle Berufsbildung GeoIT

Ihr Zeichen	Mein Zeichen	Telefon	Ort, Datum

87 142.3

Antrag auf Zulassung zur Abschluss-/Umschulungsprüfung

Ausbildungsberuf Geomatiker/Geomatikerin

Abschluss-/Umschulungsprüfung: Sommer 20 Winter 20 /20

Anlagen:	Antrag auf Genehmigung des betrieblichen Auftrags

(als PDF-Datei per E-Mail und 1 Papierausfertigung per Post)

Ausbildungsnachweise	wahlweise	als PDF per E-Mail	oder	als Papierausfertigung

letztes Berufsschulzeugnis (als PDF-Datei per E-Mail)

tabellarischer Lebenslauf (nur bei Umschulungsprüfung; ggf. als PDF-Datei per E-Mail)

(ggf. als PDF-Datei per E-Mail)

Prüfungsbewerber/in	Ausbildungs-/Umschulungsstätte
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Anschrift:
Mobiltelefon:
private E-Mail:
dienstl. E-Mail:

Schulische Vorbildung (Abschluss an allgemeinbildenden Schulen)
Abitur	Realschulabschluss oder vergleichbarer mittlerer Abschluss
Fachhochschulreife	Hauptschulabschluss

Ausbildungs-/Umschulungsdauer
von bis
Wesentliche Unterbrechungen ohne Änderung der Ausbildungs-/Umschulungszeit (z. B. längere Krankheit)
von – bis, Grund:

Zwischenprüfung
Hat der/die Prüfungsbewerber/in an der Zwischenprüfung teilgenommen?
Ja	Nein

Ausbildungs-/Umschulungsmaßnahmen außerhalb der Ausbildungs-/Umschulungsstätte
von - bis	wo ?

Wurde schon einmal eine Abschluss-/Umschulungsprüfung abgelegt?
Nein	Ja im Ausbildungsberuf: Prüfungstermin: mit Erfolg ohne Erfolg

Im Falle einer Wiederholungsprüfung. Wird eine Befreiung von Prüfungsleistungen beantragt? (Befreiungsangebote siehe Bescheid über die nicht bestandene Abschluss-/Umschulungsprüfung)
Nein	Ja, im Prüfungsbereich / in den Prüfungsbereichen PB 1 PB 2 PB 3 PB 4 PB 5

Werden aufgrund einer Behinderung Prüfungserleichterungen beantragt? Die Zuständige Stelle Berufsbildung GeoIT stellt bei Bedarf gesonderte Antragsvordrucke zur Verfügung.
Nein	Ja Antrag ist als Anlage beigefügt Antrag wurde bereits übersandt

Prüfungsaufsicht bei der Bearbeitung des Prüfungsbereiches 2 - Geodatenpräsentation - Die Prüfung findet in der Ausbildungs-/Umschulungsstätte statt. Die Prüfungsaufsicht muss von dieser gestellt werden.
Prüfungsaufsicht:	Vertretung:
Name, Vorname	Tel.-Nr.	Name, Vorname	Tel.-Nr.

Übermittlung der Ergebnisse
Die/Der Ausbildende bittet die Ergebnisse des Prüfungsteilnehmenden übermittelt zu bekommen. (§ 37 Abs. 2 Satz 2 Berufsbildungsgesetz)
Einwilligung zur Zeugniserteilung
Falls eine persönliche Aushändigung des Prüfungszeugnisses durch einen Prüfungsausschuss oder durch die Zuständige Stelle Berufsbildung GeoIT nicht möglich sein sollte, willige ich ein, mir mein Zeugnis über die Ausbildungsstätte zu übermitteln. Hierzu erteile ich hiermit rein vorsorglich Empfangsvollmacht zugunsten der/des Ausbildenden oder einer dazu beauftragten Person. Diese kann von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen in Textform widerrufen werden.

Unterschrift Prüfungsbewerber/in	Unterschrift Ausbildende/r oder Vertreter/in